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下肢的中醫手法臨床應用
| 黃詩偉主治醫師 | 2020/8/17 | 19:00-21:00 |

1. 膝前
退化性膝關節炎

• 所謂退化性膝關節炎，就是因膝關節軟骨被磨損或肌力降低，導致發炎或關節變形、疼痛的疾病。別名「O、A」，多半膝蓋內側會痛，尤其是下樓梯時或站立踏出第一、二步時特別疼痛。只靠注射或服藥成效有限，復健最重要。重症時無法正坐，若接受關節囊內矯正，有可能正坐。

• 是常發生在中高年人的疾病，尤其是50歲以上的女性。患者有增多的傾向，是因為支撐膝關節的股四頭肌肌減弱。

• 大腿肌的外側擁有不易老化的髂脛韌帶，所以不易哀退，但內側肌肉的股內側肌卻無保護的韌帶，而且日常生活上不常使用，故非常容易衰退。外側肌力強，內側肌力弱，導致膝關節容易被拉到外側，形成0型腿。結果股骨內側下部的骨頭，和脛骨內側上部的骨頭，會彼此碰撞引起疼痛。

退化性膝關節炎病理變化

• 變成O型腿之後，由於體重負荷在腳底外側，所以鞋底外側容較易磨損。若置之不理，膝關節將逐漸喪失支撐力。O型腿變嚴重之後，會從骨頭碰撞處產生骨片，引起膝關節腫脹。然而腫脹卻也是防止骨頭彼此碰撞、保護膝關節的人體防衛反應之一。

• 人類在幼年期是O型腿。若太早學會步行，對老年期的退化性膝關節炎可能有影響。

• 退化性膝關節炎的原因，是支撐膝關節的股四頭肌肌力降低，尤其是股內側肌的肌力降低所致。但若為了強化肌力，每天勉強行走的話，疼痛和腫脹都會增加。

• 因為感覺輕微疼痛或腫脹時，就表示膝關節已經發炎。此時首要進行的是，暫時避免過度步行，先接受抑制發炎的治療。等疼痛消失後，再進行強化肌力。

退化性膝關節炎後是否還能走?

還建議運動嗎?

股四頭肌炎症

• 股四頭肌是人體中最強壯的肌肉，是由4塊肌肉所構成。從髂骨開始，經由髕骨附著在其下方稱為脛骨結節的部位。

• 當因站立工作等造成疲勞而引起股四頭肌異常收縮時，脛骨結節部分和髂骨部分即會疼痛，這就是股四頭肌炎症。

• 常發生在20歲以上，過度步行者或銷售人員等站立工作的人居多，體重經常負荷在身體前方的人身上，是大腿會疼痛的疾病。

• 骻關節是藉由股四頭肌的收縮才能彎曲，但站立工作的人，不知不覺中會用膝蓋使力。由於是膝蓋使力，所以疼痛的部位在膝蓋。但症狀會隨著年齡而異。15歲以前是 OsGood-Schlatter disease (奧斯古謝拉德氏症)。20歲之前多半會轉變成膝韌帶炎，有隨著年齡增加，疼痛位置有向上發生的趨勢。

肌肉長度改變

十字韌帶損傷

• 因交通事故或運動等從前方或後方受到強大衝擊，若感到膝蓋痛即可能前十字、後十字韌帶有損傷情形。而且常見前十字韌帶、內側半月板和內側側副韌帶3處同時損傷，遇此狀況稱為 (Unhappy triad)。損傷後，步行會深感不穩定。甚至引起內出血、腫脹。

什麼時候可以開始做復健?

該訓練或放鬆哪條肌肉?

髕骨股骨疼痛症候群

• 髕骨的不正常滑動造成周邊組織的傷害，當膝蓋彎曲與伸直時，需要關節周圍許多組織構造共同作用才能使得髕骨在正確的軌道上滑動，假如有任何不平衡，任何的組織太過於緊繃或無力，即可能造成構造不平衡而使髕骨滑動不正常。

• 像是股外側肌 (vastus lateralis)、髂脛束 (iliotibial band)和外側支持帶 (lateral retinaculum)太過於緊繃，且股內側肌 (vastus medialis oblique)太過於無力，便會造成髕骨太過於往外側不正常滑動。

• 因為骨盆較大的關係，女性Q-angle較男生大，所以女性比男性容易有此症狀出現。

如何避免疼痛?

護具是否該使用?

髕骨韌帶炎 (跳躍膝)

• 這多半因為籃球、障礙賽跑、排球般會加入跳躍、著地、衝刺、停止動作之激烈運動引起的疾病。尤其是常跳躍的運動選手，更容易發生，所以別稱「跳躍膝」。跳躍時髕骨正下方會疼痛。

• 跳躍之際，首先會收縮大腿前面的肌肉，這股力量就從髕骨傳達到髕骨韌帶、脛骨，構成膝關節伸展的結構。

奧斯謝拉德氏病 (Osgood-Schlatter disease)

• 奧斯古謝拉德氏病 (Osgood-Schlatter disease) 以小學、中學的運動選手居多，容易在兩腳發病。可說是成長期膝蓋運動傷害中最常見的疾病之一。位於膝蓋下方突出的骨頭會疼痛、腫脹。伸展運動最重要。

• 用來穩定膝蓋屈伸的髕骨韌帶 (連接髕骨和脛骨的韌帶) 是附著在脛骨上。這個附著部分，成長期時是由軟骨構成。屈伸膝蓋時，因韌帶反覆受到拉扯，造成脛骨和髕骨韌帶的接合部發炎，最後撕裂傷而浮高。

• 置之不管後，會發生脛骨骨折，這時候就只有手術一途了。故在經常從事運動的學生時代，需要早期發現、早期治療。

• 容易引發奧斯古謝拉德氏病 (Osgood-Schlatter disease) 的運動，尤其是足球、籃球、排球和棒球等需伴隨會對膝蓋施加壓力之跳躍、跑步等動作的競賽。

• 在中、小學生的成長期，因脛骨粗隆尚未成熟、沒有抵抗力，所以這部位會疼痛。到了高中、大學生後，因脛骨粗隆已經成熟，故會在其上方的髕骨韌帶產生疼痛。到了成人因脛骨租隆、髕骨韌帶都已成熟，故會在髕骨上方的部位產生疼痛。 雖然病因相同，但這種疾病的疼痛部位會隨著年齡增加而往上移動。

2. 膝後

膕旁肌、股二頭肌炎

• 半腱肌、半膜肌、股二頭肌稱為膕旁肌 (hamstrin)。坐在椅子時，接觸到椅子的內側肌肉稱為膕旁肌，而外側肌肉稱為股二頭肌。這些肌肉疲勞 (過度使用) 時，肌肉邊端部分即會發炎疼痛，這就是膕旁肌、股二頭肌炎症。

• 而大腿背側的痛點剛好類似坐骨神經的疼痛位置，故必須注意。站立彎腰手可以碰觸到地板的姿勢，表示膕旁肌、股二頭肌柔軟。

貝克氏囊腫 (Bakers’cyst)

• 是常發生在中年女性的疾病，因為膝蓋後面腫脹，故多半無法正坐。有此症狀時懷疑罹患貝克氏囊腫 (Bakers’cyst)。這多半是伴隨退化性膝關節炎或慢性關節風濕的合併症出現的疾病。

• 此外有類風濕關節炎或者變形性關節症 (退化性關節炎) 時，膝關節會受其影響，使得滑液囊 (分泌關節滑液的部位) 累積水分逐漸變大。疼痛並不強，但膝蓋後面會腫脹，有不舒服感或正坐緊張感 (像夾住東西的感覺)，甚至有人膝蓋完全無法彎曲。

3. 膝側

膝部側副韌帶損傷

• 膝關節是只能屈伸，而無法橫向彎曲的關節，因兩側有側副韌帶固定。

• 膝蓋外傷出血多時常可能併發內側副韌帶、前十字韌帶損傷。

• 側副韌帶壓力測驗：要診斷支撐膝關節兩側的內外側副韌帶，到底是那一個斷裂時，分別從外側及內側用力擠壓，斷裂的那一側即有劇痛，嚴重時還有喀擦聲響，故可確認疾病。

側副韌帶壓力測驗

內側、外側半月板損傷

• 內側、外側半月板是位於股骨和脛骨之間的膝關節內，內側半月板的周徑此外側半月板大，但寬度較窄，具有軟墊及方便膝蓋滑動的作用。

• 排球或籃球，也會因跳躍、著地的突然轉向，出現扭傷膝蓋的情形。

• 內側、外側半月板損傷的症狀惡化之後，斷裂的半月板會晃動，若因某種原因阻塞到關節的話，即會引起劇痛、無法動彈的閉鎖現象。

鵝足炎

• 膝蓋內側附著一塊由縫匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌之各個肌腱組織所構成的肌肉。因這部分的形狀類似鵝的腳，故稱為「鵝足」。所謂鵝足炎就是該鵝足部分因膝蓋反覆屈伸，摩擦到脛骨內側引起發炎而疼痛的疾病。

髂脛束症候群

• 所謂髂脛韌帶是指經過股骨外側，連接骨盆和脛骨的韌帶，也是人體最長的韌帶。這個髂脛韌帶附著在腓骨上端外側，和股骨摩擦發炎時，就是髂脛韌帶炎。

• 特別在運動時，會在膝蓋外側的股骨突出部份產生疼痛。這種疼痛可藉由緊抓試驗 (Grasping test)來確認。

• 因退化性膝關節炎等而有0型腿的人，因韌帶和骨頭的摩擦較大，故有容易發病的傾向。

• 馬拉松選手和中程賽跑選手，在運動場上是以逆時針方向跑步，故會因離心力作用，可能在右側引起髂脛韌帶炎。

• 除了運動選手之外，家裡有螺旋狀樓梯的人，也容易因單側承受負擔而引起髂脛韌帶炎。

髂脛束

閉鎖鍊 開放鍊 閉鎖鍊 (Closed-Kinetic Chain)

• 肢體遠端固定，近端肢體活動的運動。

• 改善肌力﹑爆發力及肌耐力，還可以改善功能性在承重姿勢下的穩定度﹑平衡能力﹑協調度與靈活度。

• 日常生活的行走、跑步、跳躍與上下樓梯，都是由開放和閉鎖動力鏈的動作交替產生的。

• 下肢OKCE 無法訓練出患者執行功能性載重活動的能力，如行走、跑步、跳躍與上下階梯，這些動作都由下肢CKCE 及OKCE的動作交替產生的。

• 下肢CKCE 比較接近日常生活的活動，且屬於承重與多關節的功能性動作，較下肢OKCE 提供膝部較大的穩定性及安全性。

人體中立位

• 不在中立位的影響？

• 臀部與大腿和膝蓋的關係

4. 治療
Muscle Energy technique 肌肉能量治療
• 肌能療法主要是運用神經生理學中的神經回饋原理，透過重新設定肌肉纖維中的一個器官--肌梭的肌肉張力，來達到快速放鬆緊繃肌肉的目的。
• 伸展繃緊的肌肉和筋膜。
• 減低肌肉強直性。
• 改善局部血液循環。
• 強化軟弱肌肉。
• 增加硬化關節活動。

膝關節調整